黄海1，姚友生1*，许可慰1，黄健1，郭正辉1，谢文练1，江春1，韩金利1
（1：中山大学附属第二医院泌尿外科 广州 510120）
摘要：目的总结经尿道电切治疗小前列腺增生并膀胱颈挛缩的疗效和安全性。方法对86例下尿路梗阻临床症状明确的小前列腺增生患者及膀胱颈挛缩的患者进行TURP及TURBN，总结手术中的技巧和经验，通过术后随访对比其手术前后国际前列腺症状评分（IPSS）、残余尿量（RU）、最大尿流率（Qmax）等指标，来评价TURP和TURBN在治疗小前列腺增生和膀胱颈挛缩中的作用结果手术时间20～55 min，平均35 min。切除腺体重 4~30g，平均12.5 g。出血30~150 mL，平均60 mL。随访6~62月，平均33个月后，IPSS评分由术前27.5±3.0 分降至术后8.9±2.9分，残余尿量由280±30 mL降至28±10 mL。最大尿流率由术前的9. 0 ±3. 5 ml/S升至术后21. 2±3. 7 ml/ s，术后2例患者出现尿道狭窄，2例出现瘢痕狭窄，需要再次手术治疗。.结论 TURP + TURBN 治疗小前列腺增生及膀胱颈挛缩所致膀胱出口梗阻，疗效满意，是较理想的治疗方法。
关键词： 良性前列腺增生症；经尿道前列腺电切术；膀胱颈挛缩；经尿道膀胱颈电切术
The therapy effect of the small size Benign Prostatic Hyperplasia combined with The bladder neck contracture by Transurethral Resection
HUANG Hai, * Yao Yousheng, XU Ke-wei, HUANG Jian , GUO Zheng-hui, Xie WenLian, JIANG Chun, HAN Jin-li
(Department of Urology, The Second Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou, 510120, China)
Abstract: 【Objective】To summarize the clinical therapeutic effect and safety of small size benign prostate hyperplasia combined with the bladder neck contracture by transurethral resection。。【Methods】 Total 86 patients which were diagnosed as small size benign prostate hyperplasia combined with the bladder neck contracture were treated by Transurethral Resection of Prostate and Transurethral Resection of bladder neck. After the comparing of the international prostate symptom score , the residual ureter and the Qmax, get the conclusion of TURP and TURBN in the therapy of the small size benign prostate hyperplasia combined with the bladder neck contracture. 【Results】Mean operative time was 20~55min, average 35min; mean weight of resected tissue was 4~30g, mean weight was 12.5g; the evaluately blood loss was 30~150 mL, average 60ml. After the operation the patients were followed up from 6 to 62 months, average 33 months. And Pre- and post- operatively, the international prostate symptom score were 27.5±3.0 and 8.9±2.9, and the residual urine (RU) were (280±30) mL and (28±10) mL. The Qmax rised from 9. 0 ±3. 5 ml/S before the operation to 21. 2±3. 7 ml/ s after the operation. 4 patients had the complications after the operation who need another operation, and 2 were Urethral stricture, the other two were scars stenosis. 【Conclusions】It is suggested that transurethral resection of the prostate and the Transurethral Resection of bladder neck is safe and effective to deal with the patients with small size BPH combined with the bladder neck contracture.
Key words: Benign Prostatic Hyperplasia; Transurethral Resection of Prostate; The bladder neck contracture；Transurethral Resection of bladder neck
膀胱出口梗阻不但与前列腺的大小有关，还与膀胱颈环状纤维张力升高引起的膀胱颈挛缩有关[1,2] ，故对小前列腺增生合并膀胱颈挛缩的患者单纯行经尿道前列腺切除术 (Transurethral Resection of Prostate，TURP) 效果欠佳。在采用经尿道前列腺电切术的基础上同时进行经尿道膀胱颈电切术（Transurethral Resection of bladder neck，TURBN）来治疗小前列腺增生合并膀胱颈挛缩可以获得更好的疗效。我们从2000年3月到2006年12月共收治小前列腺增生并膀胱颈挛缩的患者86例，采用TURP+TURBN，术后随访6～62月，疗效满意。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组86例，年龄49～77 岁，平均66 岁。病程6个月～210个月，平均43个月。所有病例均有不同程度的排尿困难与膀胱刺激症病史，其中17例有反复尿潴留病史，8例合并有膀胱结石，9例伴有血尿病史，6例并发轻度肾输尿管积水。
全部病例术前均常规行B超检查了解前列腺形态、质地并测定体积，同时测定残余尿。经B超按照测评公式(前列腺重量=前列腺上下径×前后径×左右径×0.52×1.05) 计算, 前列腺重量为14～41g,平均30. 1g。全部患者均行最大尿流率(Qmax)的测定及国际前列腺症状评分(IPSS)的仔细评估。
1.2 方法
常规检查确认输尿管口、尿道外括约肌、精阜、膀胱颈部等解剖标志，了解前列腺大小、形态、尿道受压程度、主要增生部位以及膀胱内情况。发现前列腺三叶增生者。调整汽化切割输出功率为220W，电凝输出功率为80W，用5%葡萄糖作为灌洗液低压灌注。先常规切除中叶，再切除两侧叶，5～7点位切割中叶，至显露白色环形纤维的前列腺外科包膜。两侧叶切割前在精阜水平先作一圈点状切割作为标志，然后将电切镜转向12点处的颈部开始行增生组织的切割，直至外科包膜。以此水平逆向从11点到7点切割右侧叶，顺向从1点到5点切割左侧叶，最后切除修整前列腺尖部组织，将前列腺通道创面和膀胱颈6点处修理平整，创面彻底止血，确保手术效果。切割完毕，Ellik冲洗器冲出切下的前列腺组织送病理检查。
在完成常规TURP后，继续将膀胱颈部增厚的纤维组织予以充分切除，重点在3点～9点颈后部，U形切除，深度以近膜状穿孔见到脂肪组织为准，使三角区至精阜平坦，膀胱颈呈漏斗状。并发膀胱结石者，TURP之前行气压弹道碎石术将结石打碎并冲出。
术后定期随访，复查IPSS、Qmax、RU。
1. 3 统计学分析
应用SPSS 13. 0软件，手术前后IPSS、Qmax、RU的比较采用t检验，P < 0. 05为差异有显著性。
2 结果
所有患者术中生命体征均较平稳，手术时间20～55 min，平均35 min。切除腺体重 4~30g，平均12.5 g。术中应用Desmonol 比色法估算出血30~150 mL，平均60 mL。术中均未输血，未发生前列腺电切综合征，无围手术期死亡。随访6~62月，平均33个月后，IPSS评分由术前27.5±3.0 分降至术后8.9±2.9分，残余尿量由280±30 mL降至28±10 mL。最大尿流率由术前的9. 0 ±3. 5 ml/S升至术后21. 2±3. 7 ml/ s。手术前后均有统计学差异。
术后2例患者出现尿道狭窄，2例出现瘢痕狭窄，需要再次手术治疗。
3 讨论
BPH是引起老年男性下尿路梗阻的常见多发病，TURP是其治疗的金标准，但是有部分患者手术后下尿路梗阻的症状改善并不明显，这主要是因为排尿梗阻程度与前列腺体积大小并不呈正比，小体积前列腺增生所致下尿路梗阻临床上并不少见，其病理除了通常认为的机械梗阻因素与动力性梗阻因素外，还与膀胱颈部环状纤维张力较高、尿道内括约肌排列紊乱、逼尿肌膀胱颈功能失调等因素有关[ 3 ]。其发病机制可能与继发于炎性病变，膀胱颈部平滑肌为结缔组织所代替或者有前列腺注射过药物的病史，纤维组织疤痕形成，导致膀胱颈开放不良等因素有关。也也有学者认为小体积前列腺增生的病因和病理机制复杂,有前列腺纤维化、纤维增生型BPH、萎缩性前列腺、曾患前列腺炎的BPH等多种名称[4, 5 ]。基于此病理基础，α受体阻滞剂及5-H还原酶抑制剂等药物治疗效果较差。
小前列腺增生引起BOO 诊断方法及标准：①50 岁以上男性，有下尿路梗阻症状并排除神经原性膀胱、尿道狭窄、前列腺癌等疾患；②B 超检查示前列腺轻度增大,腺体回声增粗或细小光点，无突入膀胱情况，测量前列腺重量11～40 g，病史中有慢性前列腺炎，尤其是曾经有前列腺注射治疗过的；③尿流动力学检查,最大尿流率< 10ml/ s；④膀胱镜检查，进镜观察到颈部僵硬，无精阜肥大及前列腺中叶增生，可见有前列腺两侧叶增生压迫尿道，膀胱颈口可有不同程度挛缩，膀胱颈后唇抬高，三角区及后尿道呈下陷状。有上述特点的病例要考虑为小前列腺增生同时合并膀胱颈纤维化或纤维增生性膀胱出口梗阻[6]。
由于小前列腺增生合并膀胱颈挛缩的发病机理比较特殊，所以单纯的进行TURP不能达到解除下尿路梗阻的目的。目前较彻底有效的治疗仍是外科手术，而开放手术常因增生腺体体积小、纤维化、外科包膜不明显等因素，致使术中剥离困难，既容易造成前列腺包膜、膀胱颈部损伤或撕裂，又易使后尿道内创面粗糙不平，术后移行上皮爬行修复创面困难，产生大量瘢痕组织造成膀胱颈挛缩。因此治疗小体积BPH不适宜采用开放手术，应首选经尿道手术治疗，其手术方式有TURP +TU IBN和TURP + TURBN。目前的研究发现TU IBN虽然将膀胱颈部的环状纤维予以充分切开，但时间久后切开的颈部环状纤维有可能重新瘢痕愈合而再形成梗阻，且5点、7点处切开后，其间的颈后唇环状增厚纤维组织并没有切除，可能成为排尿梗阻的潜在危险因素，术后患者的症状改善情况及其远期效果均不及TURBN。因此本组病例均采取了TURP + TURBN，术后症状缓解情况比较满意，远期也没有较高的并发症及复发[7,8]。
分析原因主要是TURBN则可将3～9点膀胱颈后部的环状纤维彻底切除，使膀胱出口最大限度地敞开，膀胱颈及三角区平坦，消除了再梗阻的潜在危险因素。在先行TURP后前列腺残窝为卵圆型，膀胱颈口成为膀胱与前列腺残窝之间的障碍。此时再行TURBN将“水坝”切除，形成漏斗样，可以保证尿流的顺畅。切除TURBN后膀胱处于空虚状态下观察膀胱颈口必须有足够宽敞度，自精阜到三角区平坦，否则在膀胱颈后部切至足够深度的基础之上要继续切除膀胱颈侧前部的环状纤维，力求使膀胱颈口宽敞[9]。
综上所述，对于小前列腺增生合并膀胱颈挛缩的患者进行TURP + TURBN可以有效的解除梗阻症状，达到治疗的目的，是可靠安全的手术方法。
参考文献
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